济宁市人民政府关于印发

《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》的通知

 

济政发〔2014〕21号

 

各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会，市政府各部门，各大企业，各高等院校：

现将《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻实施。

 

济宁市人民政府         

2014年10月19日        

 

 

济宁市居民基本医疗保险办法（试行）

 

第一章  总    则

 

第一条  为建立统筹城乡的基本医疗保险制度，健全居民基本医疗保险体系，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。

第三条  建立居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）总体规划、属地管理，统筹城乡、整合资源；

（三）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展；

（四）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

第四条  居民基本医疗保险实行全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

居民基本医疗保险基金实行市级统筹，启动初期建立调剂金制度。

第五条  市人力资源社会保障部门是本行政区域内居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定全市居民基本医疗保险发展规划和督导政策落实。

县（市、区）人力资源社会保障部门，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区人力资源社会保障工作机构负责本辖区内居民基本医疗保险的行政管理、指导协调和监督检查等工作。

第六条  社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是：

（一）负责居民基本医疗保险基金的收缴、支付和管理；

（二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构的监督、检查和管理；

（三）负责与承办大病保险业务的商业保险机构按规定结算医疗费用；

（四）其他相关工作。

第七条  乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构负责居民基本医疗保险的参保登记、信息录入及居民基本医疗保险费收缴等工作。

村（居）民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条  发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安部门负责提供参保人员的相关信息。

民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监管工作。

卫生计生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作。

审计部门负责居民基本医疗保险基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门，按照各自职责，做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条  县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构建设，建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

 

第二章  参保登记与基金筹集

 

第十条  居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。

第十一条  居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。

个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。

第十二条  居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理：

（一）高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；

（二）其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到乡镇人民政府、街道办事处劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续；

（三）学校和乡镇人民政府、街道办事处劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；

（四）新生儿出生三个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。

社会保险经办机构应向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证。社会保障卡或居民医疗保险证由参加基本医疗保险的居民个人保管。

第十三条  城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人，个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助，直接拨付到社会保险经办机构。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市人民政府关于印发〈济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》（济政发〔2008〕20号）有关规定执行。

鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条  居民基本医疗保险补助资金由市、县（市、区）财政每年列入预算；中央、省政府补助后的差额部分由市、县（市、区）财政分担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市政府确定。

高等院校学生及市属以上中专和技工院校学生参加基本医疗保险的财政补助资金，按照有关规定办理。

第十五条  居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金划拨，原则上控制在居民基本医疗保险基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。

第十六条  居民医疗保险实行大病保险制度，大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。

第十七条  居民基本医疗保险基金由以下各项构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会资助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

 

第三章  医疗保险待遇

 

第十八条  居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。

第十九条  一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。

第二十条  住院医疗待遇：

（一）起付标准：在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金的起付标准分别为200元、500元、1000元。

（二）支付比例：

1．成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；

2．在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3．在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；

4．学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；

5．无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

6．在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。

第二十一条  门诊慢性病医疗待遇：

（一）病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种。

1．甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

2．乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

（三）支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。

（四）最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。

第二十二条  普通门诊统筹医疗待遇：普通门诊医疗费基本医疗保险基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个年度内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。

第二十三条  学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

第二十四条  参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

第二十五条  大病保险待遇：一个年度内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法另行制定。

第二十六条  居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十七条  欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

第二十八条  建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续机制：

（一）参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；

（二）参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年（折算不满1年的折算到月），视同缴费年限的部分，不计发职工基本医疗保险的个人账户；

（三）参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。

第二十九条  下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；

（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

 

第四章  医疗服务与管理

 

第三十条  参保人员医疗服务实行定点管理。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点医疗机构。

定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门制定。

第三十一条  社会保险经办机构与定点医疗机构签订居民基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十二条  参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件，确保人证相符。

第三十三条  普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。

第三十四条  参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地

社会保险经办机构备案；未备案发生的政策范围内住院医疗费用，支付比例降低15%。

第三十五条  参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（一）参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。

（二）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。

（三）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市外定点医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构、其他县（市、区）须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明。转诊转院到市外定点医疗机构就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低15%。市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市一致。

第三十六条  参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。

第三十七条  居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。市人力资源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比例，确定最高支付限额。

在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。

定点医疗机构在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。超出目录范围的费用，居民医保基金不予支付。

第三十八条  建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十九条  参保人员医疗终结后，只支付应由个人负担的医疗费，其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。

第四十条  定点医疗机构应建立处方、医嘱等信息上传制度。

市人力资源社会保障部门应当建立医疗服务和基金使用情况第三方评估机制，制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度。

第四十一条  对定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，实行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算相结合的复合式医疗费用结算办法。

市人力资源社会保障部门会同财政、卫生计生等部门制定具体医疗费用结算办法，合理确定定点医疗机构的基金支付年度总额，有效控制医疗费用不合理增长，保障参保人员合法权益。

 

第五章  基金管理与监督

 

第四十二条  居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。

市、县（市、区）人民政府和有关部门不得从居民基本医疗保险基金中另设列支项目。

第四十三条  市、县（市、区）财政、人力资源社会保障部门应当按照有关规定编制居民基本医疗保险基金收支预决算。

市人力资源社会保障部门根据省下达的医疗保险征缴任务，于每年初向县（市、区）人力资源社会保障部门分解下达医疗保险征缴计划。

第四十四条  建立居民基本医疗保险调剂金制度。自2015年1月起，县（市、区）按上年度居民基本医疗保险基金实际征缴额的20％提取基金作为市级调剂金，纳入市社会保险基金财政专户管理。2017年12月31日前，居民基本医疗保险基金实行市级统收统支。

第四十五条  对完成上一年度征缴计划并按时足额上解调剂金的县（市、区），当年征缴的居民基本医疗保险基金出现收支缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的基金解决；不足部分由市级调剂金给予补助。具体补助办法按《济宁市人民政府办公室关于印发〈济宁市市级社会保险调剂金管理办法〉的通知》（济政办发〔2013〕34号）执行。

对未完成上一年度居民基本医疗保险征缴计划或不按规定及时足额上缴市级调剂金的县（市、区），其居民基本医疗保险基金出现收支缺口时，市级调剂金不予补助，基金缺口由县（市、区）财政补足。

第四十六条  自2015年起，县（市、区）申请使用市级调剂金时，由县（市、区）人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障部门和市财政部门审批。

第四十七条  人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查；财政部门对基金的收支、管理实施监督；审计部门对基金运行情况进行审计。

成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十八条  人力资源社会保障部门建立居民基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将基金结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标。基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期基金的25%。连续2年基金当期结余率超过15%时，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。基金出现当期收不抵支时，要通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。

第四十九条  人力资源社会保障、财政、卫生计生、食品药品监督、物价等部门，对定点医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违规行为。

第五十条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五十一条  违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障、财政、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五十二条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

  

第六章  附    则

 

第五十三条  居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

第五十四条  本办法自2014年11月1日起施行，有效期至2016年10月31日。本市居民医疗保险有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

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